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中西医结合执业医师内科学考点:脑血栓形成

2020-11-29 13:00:02 医学类

  脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,出现局灶性神经系统症状体征。下面我们一起来看看中西医结合执业医师内科学考点:脑血栓形成,希望对大家有所帮助。

  中医病因病机

  本病的病位在脑,与心、肾、肝密切相关。其病机归纳起来不外虚阴虚、气虚、火肝火、心火、风肝风、外风、痰风痰、湿痰、气气逆、血血瘀六端,其中以肝肾阴虚、气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,且两者常互为因果,或兼见同病。本病系本虚标实、上盛下虚之证,其基本病机为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑。

   临床表现

  一一般特点

  动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见;动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病。神经系统局灶性症状及体征多在发病后10余小时或1~2天内达到高峰。神经系统定位体征因脑血管闭塞部位及梗死范围不同而表现各异。

  二临床类型

  三不同动脉闭塞的症状和体征

  颈内动脉闭塞 可出现病灶侧单眼一过性黑蒙,偶可为永久性视力障碍因眼动脉缺血,或病灶侧Horner征这一特征性病变;常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血;主侧半球受累可有失语症。

  大脑中动脉闭塞 是血栓性梗死的主要血管,发病率最高,占脑血栓性梗死的70%~80%。

  主干闭塞:“三偏征”为特征,即病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,偏身感觉障碍和同向偏盲或象限盲。上下肢瘫痪程度基本相等;可有不同程度的意识障碍;主侧半球受累可出现失语症,非主侧半球受累可见体象障碍。

   实验室检查及其他检查

  一颅脑CT

  多数于发病后24小时内CT不显示密度变化,24~48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶,如梗死灶体积较大则可有占位效应。

  二颅MRI

  与CT相比,MRI具有显示病灶早的特点,能早期发现大面积脑梗死,清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶,病灶检出率95%。功能性MRI如弥散加权MRI可于缺血早期发现病变,发病后半小时即可显示梗死灶。

  三血管造影

  四脑脊液检查

  五其他检查

  诊断与鉴别诊断

  诊断依据

  1.起病较急,多于安静状态下发病。

  2.多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人。

  3.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,并在发病后数小时至几天内逐渐加重。

  4.头颅CT、MRI发现梗死灶,或排除脑出血、脑卒中和炎症性疾病等。

  鉴别诊断

  1.脑出血 比较而言,脑出血起病更急,常有头痛、呕吐、打哈欠等颅内压增高症及不同程度的意识障碍,血压增高明显,典型者不难鉴别。但大面积梗死与脑出血、一般脑梗死与轻型脑出血临床症状相似,鉴别困难,往往需要做CT等检查才能鉴别。

  2.脑栓塞 起病急骤,一般临床症状常较重,常有心脏病史,特别是有心房纤颤、感染性心内膜炎、心肌梗死或有其他易产生栓子的疾病时应考虑脑栓塞。

  3.颅内占位病变 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现偏瘫等症状,类似梗死临床表现,应注意有无高颅内压的症状及体征,CT及MRI检查则可鉴别。

  西医治疗

  一般治疗

  溶栓治疗

  溶栓应在起病6小时内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。

  常用溶栓药物及其使用 常用尿激酶UK、重组的组织型纤溶酶原激活剂rt-PA。

  适应证 ①年龄18~80岁;②发病4.5小时以内rt-PA或6小时内尿激酶;③脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重;④CT排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变。

  抗凝治疗

  脑保护治疗

  降纤治疗

  抗血小板聚集治疗

  中医辨证论治

  肝阳暴亢,风火上扰证

  证候:平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼?斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂,或伴麻木等症,舌质红苔黄,脉弦。

  治法:平肝潜阳,活血通络。

  方药:天麻钩藤饮加减。

  风痰瘀血,痹阻脉络证

  证候:肌肤不仁,手足麻木,突然口眼?斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂;或兼见手足拘挛,关节酸痛,恶寒发热;舌苔薄白,脉浮数。

  治法:祛风化痰通络。

  方药:真方白丸子加减。

  痰热腑实,风痰上扰证

  证候:半身不遂,舌强语謇或不语,口眼?斜,偏身麻木,口黏痰多,腹胀便秘,头晕目眩,舌红苔黄腻或黄厚燥,脉弦滑。

  治法:通腑泻热,化痰理气。

  方药:星蒌承气汤加减。

  气虚血瘀证

  证候:肢体不遂,软弱无力,形体肥胖,气短声低,面色萎黄,舌质淡暗或有瘀斑,苔薄厚,脉细弱或沉弱。

  治法:益气养血,化瘀通络。

  方药:补阳还五汤加减。

  阴虚风动证

  证候:突然发生口眼?斜,舌强语謇,半身不遂;平素头晕头痛,耳鸣目眩,腰酸腿软;舌红,苔黄,脉弦细而数或弦滑。

  治法:滋阴潜阳,镇肝息风。

  方药:镇肝息风汤加减。

  脉络空虚,风邪入中证

  证候:手足麻木,肌肤不仁或突然口眼?斜,语言不利,口角流涎,甚则半身不遂;或兼见恶寒发热,肌体拘急,关节酸痛;舌苔薄白,脉浮弦或弦细。

  治法:祛风通络,养血和营。

  方药:大秦艽汤加减。

  痰热内闭清窍证

  证候:突然昏仆,口噤目张,气粗息高,或两手握固,或躁扰不宁,口眼?斜,半身不遂,昏不知人,颜面潮红,大便干结,舌红,苔黄腻,脉弦滑数。

  治法:清热化痰,醒神开窍。

  方药:首先灌服或鼻饲至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍,继以羚羊角汤加减。

  痰湿壅闭心神证

  证候:突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,痰涎壅盛,静而不烦,四肢欠温,舌淡,苔白滑而腻,脉沉。

  治法:辛温开窍,豁痰息风。

  方药:急用苏合香丸灌服,继用涤痰汤加减。

  元气败脱,心神涣散证

  证候:突然昏仆,不省人事,目合口开,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多不止,二便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉微欲绝。

  治法:益气回阳,救阴固脱。

  方药:立即用大剂参附汤合生脉散加减。

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