乡镇人民政府：
我家住_____，家庭人口___人，家庭月总收入___元。家庭人均月收入低于当地城市低保标准，生活困难，特申请继续享受城市居民最低生活保障。我的家庭基本情况如下：
家庭成员及收入变化情况：
说明：
“家庭成员及收入变化情况栏”栏如家庭收入发生变化的重新填写新的家庭成员及收入变化情况，家庭收入无变化的同样填写“无变化”。
承诺：
1、本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实。如有虚假，对已冒领的低保金全部退回，并承担1-3倍的罚款。
2、本人授权并配合低保管理部门对本人及家庭成员的收入、住房和财产等相关情况进行调查。
申请人：
__年 __月 __日
贵校________学院________专业________班级学生________同学(性别________)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口数________人，家庭年收入约________元，家庭人均年收入________元，我地区人均家庭年收入________元，是否属于国家级贫困地区________;父亲姓名：________工作单位：________单位联系电话(无单位填写证明人电话)：________母亲姓名：________工作单位：________单位联系电话(无单位填写证明人电话)：________家庭主要收入来源：________目前家庭困难原因：、确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道委员会)
证明人：
公章
________年________月________日
盖章单位联系电话：______________
乡、镇(含)或街道以上民政部门
证明人：公章________年________月________日盖章单位联系电话：______________注：贫困证明的有效期仅一年，当年出具当年有效。
因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费，为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累;得了精神分裂症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。
哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的.更是一下雨就漏的简房。
由于以上的原因确属贫困家庭。
特此证明
签字：_________签字：_________村委会(盖章)_________民政单位(盖章)_________
_________年_________月_________日