兹有 (家庭户口所在地首页内的具体地址)居民 (爸爸或妈妈姓名)之子(女) (学生姓名)被XX学院录取，该生家庭主要成员 有 (爸爸、妈妈、兄弟姐妹姓名)，主要从事 (主要收入来源如种植、工资、买卖生意、低保金、退学金等)，家中收入 元(家庭年收入状况)，家庭经济困难，开支大，负担重，望相关部门给予该生在校期间的生活补助，资助其顺利完成学业。
特此证明
(村委会或居民委员会)经办人签字：
公 章
年 月 日
兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录龋该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明!
___________乡(镇)人民政府(或县民政局)
(公章)
日期