尊敬的老师 ：
本人因(具体原因写清楚)前往需周末离校，离校时间为 月 日(周 ) 时左右，返校时间 月 日(周 ) 时左右。
我已将请假情况告知家长，同时知晓学院相关规定和节假日安全注意事项，本人承诺离校期间严格遵守国家法律法规和校纪校规，不参加任何非法的集会游行等活动。在离校期间发生的财产损失、人身伤害或意外事件自行承担相应责任。本人保证所填内容属实，如有弄虚作假、隐瞒欺骗者，一经发现按学院规定处理，请老师批准!
本人电话父亲姓名及电话母亲姓名及电话
寝室：学号：姓名：年 月 日
辅导员签署意见：