甲方: 乙方:
经甲乙双方友好协商,将_四川文理学院西外新校区餐厅 室内装饰设 计服务事项,签订合同如下:
一、方案设计服务内容
1.现场实地测量及原始房型结构图绘制;
2.装饰平面布置方案及平面布置图绘制;
3.装饰造价估算书编制,装饰主要材料表编制;(供甲方参考选择)
二、施工设计服务内容
1.装饰平面、地面、顶面、主要立面和节点施工图绘制;
2.给排水、照明、开关、插座管线和弱电管线施工图绘制;
3.装饰工程造价预算书、装饰主要材料规格用量表、施工进度计划表编制;
4.提供装饰主要材料市场价格行情,协助甲方选购装饰主材;
三、装饰设计效果图绘制
四、甲方委托乙方实施上述第 一、二、三 项技术服务,乙方于本合同签订之日起 10 天内提供方案设计草案,经甲方提出修改意见并达成共识后出具方案设计文件。涉及第二项设计服务的,乙方在方案设计的基础上充分满足甲方要求,提供全套施工图一式四份和其它设计文件。
五、甲方向乙方支付设计服务费合计(大写) 陆仟陆百元整 元,其支付方式如下:
1.方案设计服务费¥ 20xx.00 元,于本合同签订时一次性支付;
2.施工设计服务费¥ 3000.00元,于方案设计文件交付时支付;
3.效果图绘制费¥ 1600.00 元,于本合同签订时一次性支付。
六、设计服务甲方若中途终止,则本合同同时终止,相应费用按本合同实施阶段分段取费。
七、本合同经甲方签字和乙方签字生效。
甲方: 乙 方:
签订日期
甲方:__________________________
乙方:__________________________
按照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《室内装饰装修管理办法》及其他有关法律、行政法规的规定,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,结合本装饰装修工程施工具体情况,双方协商达成如下合同。
第一条 工程概况
1 工程地点:
2 工程内容:总建筑面积 平方米。
3 承包范围;装饰装修人工费用;
4 开工日期:2023年 月 日;竣工日期:2023年 月 日;总工期(包括法定节假日):29个工作日。
第二条 合同价款
1 装饰装修人工费用总金额(人民币大写):壹拾叁万贰仟元;¥
2、签订合同当日甲方支付装饰装修工程人工总费用的30%;¥
3、装修装饰工程完成80%,甲方第二次支付费用40%,¥
4、工程竣工验收合格甲方支付装修装饰费用25%,¥
5、乘于的5%做为工程质量保证金,保证金在工程竣工验收后的一年内支付,¥
第三条 甲方责任
1 指派_________为发包人驻工地代表,负责合同履行,对工程质量、进度、材料进场进行监督检查,和其他事宜。
2 装饰装修工程开工前,负责到有关部门办理审批手续。
3 向承包人提供施工所需的水源、电源,并说明使用注意事项。负责协调与周围的邻里关系。
4 开工前应确认施工图纸或作法说明,并向承包人进行现场交底。
5 负责装饰装修所产生垃圾的处理工作,
第四条 乙方责任
1 指派_________为承包人驻工地代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务。
2 严格按照图纸进行施工,做好各项质量检查记录,严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。
3 严格遵守规定的装饰装修施工时间,降低施工噪音,减少环境污染。处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位、住户的关系。
4 工程竣工未移交发包人之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
5 保证装饰装修现场的整洁,竣工前做好卫生清扫和处理工作。
第五条 材料供应
1 装饰装修工程使用的材料和设备必须符合国家标准,有质量检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等。禁止使用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备。
2 由发包人供应的材料、设备发生了质量问题或规格差异,对工程造成损失,责任由发包方承担。
3 凡由承包人采购的材料、设备应按照设计、规范和样品要求采购工程需要的材料,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。若已使用,对工程造成的损失由承包人负责。
第六条 安全责任
1 发包人提供确认的图纸施工说明,违反有关安全操作规程、消防规定和防火设计规范,导致发生安全或火灾事故,发包人应承担由此产生的一切经济损失。
2 承包人进行装饰装修活动,要严格遵守施工安全操作规程,按照规定采取必要的安全防护和消防措施,不得擅自动用明火和进行焊接作业,保证作业人员和周围住房及财产的安全。
3 由于承包人在施工过程中违反有关安全操作规程,导致发生安全事故(包括人身事故),应承担由此引发的一切责任。
第七条 质量验收
1 本工程以施工图纸、效果图、作法说明、为质量评定验收标准。
2 发承包双方应及时办理隐蔽工程和中间的检查与验收手续。发包人不按时参加隐蔽工程和中间验收,承包人可自行验收,发包人应予承认。
3 工程竣工后,承包人应通知发包人验收,发包人自接到验收通知两日内应组织验收,并办理验收和移交手续。
第八条 工程变更
1 发包人对工程项目及施工方式如需变更,双方均应及时沟通签证,方能进行该项目施工并以此为依据相应变更价款及工期。
2 承包人提出合理化建议变更设计方案和材料的换用,必须经设计师、发包人同意方可变更方案。
第九条 工程保修
1 验收合格后,承包人应当出具住宅室内装饰装修质量保修书。工程(保修一年)。
第十条 违约责任
1 由于发包人原因导致延期开工或中途停工,应承担违约责任。每停工或窝工一天,发包人支付给承包人1000元。发包人不按合同的约定拨付款,每拖期一天,按付款额的5%支付滞纳金。
2 由于承包人原因致使工期延误,每延误一天,承包人支付发包人1000元违约金。工程质量达不到双方约定的质量标准,扣除工程总价的_________%。
3 承包人应妥善保护发包人提供的设备及现场堆放的家具、陈设和工程成品,如造成损失,应照价赔偿。
4 未经发包人同意,承包人擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款)由承包人负责并承担损失。
5 承包人向发包人推荐使用不符合国家标准的装饰装修材料,造成空气污染超标的,应依法承担赔偿责任。
6 未办理验收手续,发包人提前使用或擅自动用,造成损失由发包人负责。
7 因一方原因,合同无法继续履行时,应通知对方,办理合同终止合同,并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。
第十一条 争议解决
1 本合同正本两份,具有同等效力,由发包人、承包人分别保存一份。
2 在履行过程中发生的争议,由双方协商解决;也可由有关部门调解;协商或调解不成的,可提交大连仲裁委员会仲裁;或依法向工程所在地人民法院起诉。
发包方(盖章):_________ 承包方(盖章):_________
发包方电话 承包方电话
_________年____月____日 _________年____月____日
委托方 (甲方):
承接方 (乙方):
甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行员工餐厅装修。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。
第一条:工程概况
1. 工程地址: _ 西宁市生物园区__。
2. 项目名称:餐厅装修
,总计施工面积平方米。
3. 施工内容:详见本合同附件装修项目清单。
4.委托方式:包工包料大包干交钥匙工程。
5.开工日期: 20xx年_9月6日,竣工日期20xx年10月31日,工程总天数:55 天。
第二条:工程价款
工程价款 73023.5元(金额大写:柒万叁仟零贰拾叁点伍元),详见本合同附件
(二)《生物园区食堂装潢工程预算清单》。
第三条:质量要求
1. 工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。
2.工程验收标准,双方同意参照国家的相关规定执行。
3.施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。
4. 凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。
5. 甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。
第四条:材料供应
1. 乙方须严格按照国家有关价格条例规定(本工程预算材料按低档材质报价),对本合同中所用材料一律实行明码标价。如有甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。
2. 乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。
3. 甲方负责采购供应的材料、设备,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的 10 %作为管理费支付给乙方。非施工期间材料由甲方代为保管。
第五条:付款方式
1.合同一经签订,甲方即应付 100%工程材料款和施工工费的 50 %;当工期进度过半 (20xx年9月 日),甲方即第二次付施工工费的40 %。剩余 10 %尾款待甲方对工程竣工验收后结算。 (注:施工工费包括人工费)。甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。
第六条:工程工期
1. 如果因乙方原因而延迟完工,每日按工费的 1 %作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以装潢工程价款中人工费的 1 %作为误工费支付给乙方。
2. 由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方施工原因造成质量问题,其返工费用由乙方承担,工期不变。
3.在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。
第七条:其他事项
1. 甲方责任
1 )必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。 2 )二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用,拆除垃圾乙方按甲方指定位置堆放由甲方处理。
2. 乙方责任
1 )指派一名工作人员为乙方工地代表,负责合同履行,并按合同要求组织施工,保质保量地按期完成施工任务。
2 )负责施工现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。
第八条:违约责任
合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的 5 %作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。
第九条:争议解决
本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。当事人不愿通过协商解决,或协商解决不成时,可以按照本合同约定向人民法院提起诉)讼。
第十条:合同的变更和终止
1.合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的 10 %交付违约金,并办理终止合同手续。
2.施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。
第十一条:合同生效
1. 本合同双方盖章,签字后生效。
2 本合同一式贰份,甲乙双方各执壹份。
甲方 (业主): 乙方: (承建人) 签字:
委托代理人签字: 签约日期:
发包方(简称甲方):
承包方(简称乙方):
甲、乙双方在平等、友好、自愿、协商一致的基础上达成如下协议,共同遵守。
第一条 工程概况
1.装潢施工地点:
2.工程面积:建筑面积约______________平方米。
3.承包方式:包工包料。(材料详见报价表)
4.装饰施工内容:施工图纸(经甲乙方确认)范围内。(不含舞台灯具及音响设备)
5.工程总价款:______________(¥:______________元)详见报价表。(此价格为固定价,不以工程量的增加、减少而变更)
6.工期:自20xx年7月18日开工至20xx年9月5日竣工,工期约47天。
第二条:甲方职责
1.甲方保证乙方开工前水、电通畅。
2.甲方在接到乙方通知,应在二日内予以回复。如未回复视为对乙方通知的确认。
3.甲方对乙方的施工进行监督。
4.为了确保施工工程质量,甲方对乙方所有使有的装饰材料检验的责任。
第三条 乙方职责
1.乙方在装修期间承担施工的职责,对本次装修工程的质量和工期负责。乙方全面承担现场管理,装修施工质量和施工人员安全等职责。
2.乙方在装修过程中,应保证正常施工和管理,不得将工程转包给他人。
3.乙方负责组织装修人员进行装修工程施工。如甲方对乙方装修人员的施工水平存在异议,可以要求乙方无条件更换。
4. 乙方不得擅自拆改原有建筑承重结构或共用设备管线,如需改变应经甲方书面同意。
第四条 材料供应
1.本工程所用装修材料、装修施工设备、工具等都均由乙方提供。(费用已包含在工程总价中)
2.乙方采购材料,应是符合设计要求的合格产品(随货附带合格证和质报告)。所有施工材料经甲方检验确认后方可施工,由于保管不当或施工工艺不当造成的材料损失,由乙方负责赔偿。
3.为了保证工程的正常进行,乙方应在装修材料运抵装修地点使用前3日内以书面方式通知甲方对材料进行检验。
4.经甲方确认的装修材料、设备,乙方均不得单方面更换、调整。若市场无法购买或装修确需变更的,乙方向甲方申请后,甲方以书面方式告知乙方。否则,甲方有权要求乙方对所更换材料或设备工程返工,也可以少付、不付相应的工程款。
5.乙方应在处理隐蔽工程和中间工程前,应书面通知甲方对隐蔽工程和中间工程进行检验验收;如未通知,甲方有权要求在其本部分完工后进行的检查与验收,因返工所造成的费用由乙方承担。
6.施工中未经甲方同意,不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。
7.工程竣工验收前,负责对现场的一切设施和工程进行保护。
第五条 工程质量及验收
1.本工程执行《住宅建筑装饰工程技术规程》、《住宅装饰装修验收标准》和建设行政主管部门制定的标准、质量评定验收标准。
2.由于乙方原因造成质量事故,其返工费和材料损失由乙方承担。
3.在施工过程中,甲方提出设计修改意见及增减工程项目,应与乙方协商,就变更工程的相关事宜达成补充协议作为本合同的附件。
4.工程竣工:乙方应提前两日通知甲方验收,甲方在接到通知三日内组织验收,并书面办理验收确认手续。如果甲方在规定时间内不能组织验收,须及时通知乙方,另定验收日期(完工后15个工作日内)。
5.工程保修期一年,从竣工验收确认之日起算。保修期内由于乙方施工不当造成质量问题,乙方无条件地进行维修,并承担相应材料费用。
第六条 安全生产
1.乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻设施及建筑的安全,防止渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况,乙方负责修复和赔偿。
2、乙方施工人员应是与乙方建立劳动关系的人员,在工作过程中造成其人身损害或财产损失的,应由乙方承担责任。
3、乙方施工人员因过失或故意给他人造成人身损害或财产损失的,乙方应负责赔偿。
第七条 工程价款及结算
1. 工程款支付方式及期限:
合同生效后5个工作日内,甲方向乙方支付合同总价50%即人民币______________元整(¥:______________元)。
工程竣工验收后(15个工作日内),甲方向乙方支付合同总价款的45%即人民币______________元整(¥:______________元)。
合同总价的5%即人民______________元整(¥:______________元)作为质保金,质保期满后,装修工程无质量问题后十五个工作日内无息支付。
第八条 其它事项
1、不可抗力
本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件,包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。
如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时,遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方,并应在不可抗力事件结束后7日内,提供事故详情及合同不能履行或者需要延期的书面资料,双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。
2、工程变量变更,在施工过程中如有对施工图纸有改变时,双方以补充协议的形式确定,变更工程量不再变更合同总价。
第九条 违约责任
1.乙方违反合同约定之任一条款或保证事项,应向甲方支付合同总价1%的违约金,多项违约的违约金总额累计不超过合同总价的10%,但本合同有特别约定的除外。
2.乙方不能按约定期限完成承包工程的,每天向甲方承担合同总价1%的违约金,如延期达十五日的,甲方有权停止乙方施工并可以拒付、少付或不付剩余工程款。乙方应向甲方赔偿合同总价10%的违约金。
3.乙方擅自拆改原有建筑承重结构或共用设备管线,由此发生的损失或事故,由乙方负责并承担责任。
4.工程未办理验收、结算手续,甲方提前使用或擅自动用工程由此造成无法验收和损失的,由甲方负责。
5.工程关键节点或隐蔽工程未按约定办理验收,乙方提前进行下一阶段工程施工,由此造成损失的,由乙方负责。
第九条 纠纷处理方式
因履行本合同双方发生争议时,双方应尽量协商。或若协商不成时,可以向工程所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。因此产生的费用包括但不限于诉讼费、律师费、交通费等由败诉方承担,或由司法文书确定。
第十条 协议的变更和解除
1.协议经双方签字生效后,双方必须严格遵守。任何一方需变更协议内容,应经协商一致后,重新签订补充条款。
2.施工过程中任何一方提出终止协议,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止协议协议,解除本协议。
3.如由于乙方施工出现质量问题,甲方可以无条件提出中止施工,限期内要求乙方返工直致达到施工图纸的要求。
第十一条 附则
1.本合同附件为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等法律效力。
2.经双方协商同意后由授权代表签署文件,报价表、图纸等作为本合同的组成部分且具有同等法律效力。各文件相互之间如有不符之处以质量标准高者优先或有利于甲方原则确定。
3.本合同一式四份,甲、乙双方各执两份,具有同等的法律效力。
甲方(签字): 乙方(签字):
年月日:
发包方: 身份证号码: (以下简称甲方)
承包方: 承包方负责人: 身份证号码: (以下简称乙方)
一、 协议内容:
甲方委托乙方对甲方属下需装修的店内装饰进行设计及施工。
二、 乙方按甲方书面确认的装饰方案进行施工(设计方案包括平面图、水电图、施工布置图、附件施工要求及施工工艺流程表等)。
三、 甲方的权利和义务
(一)甲方的权利
1.甲方有权对不符合甲方设计意图的地方要求返工的权利;
2.对乙方装修过程中的重大质量问题,甲方除有要求乙方赔偿的权利外,还有终止合同的权利。
四、乙方的权利和义务
(一)乙方的权利
1.乙方有按时取得劳动报酬的权利,甲方应按合同约定的付款方式支付装饰款。
(二)乙方的义务
1.乙方应做到安全文明施工,如有违法被罚则与甲方无关由乙方自负;乙方的施工人员必须注意安全,在施工期间发生的一切工伤事故与甲方无关由乙方自负;因乙方原因造成的火灾事故,材料损坏,已完工的成品破坏由乙方负责赔偿相应损失。
2.自甲方交付乙方之日起,乙方应协助甲方保管施工现场各类物品,否则造成的材料丢失与误工由乙方负责。
3.严格按甲方要求施工,乙方有义务凭其丰富的经验向甲方提供建设性意见供甲方参考,直至甲方满意;
4.爱惜甲方原材料,精打细算,如因故意或技术原因造成原材料的浪费、短少由乙方负责赔偿;
5.精心施工,认真负责,打造精品工程,质量要求:
(1)所有墙壁外向对角瓷砖的铺贴均采用45度切对角,切角过程包括:机器切割(不得出现磕碰瓷砖表面导致参差不齐)和人工打磨(用砂纸磨薄切角边缘)。
(2)地面砖及墙面砖铺贴后不得出现:接缝不严不平,板面纹理不顺,反花、磕碰、分缝不匀等现象;瓷砖的铺贴后还不得有出现地面不平和积水的现象。(3)墙面括完ici后,不得有不平,括刷痕迹、划伤及不光滑现象。
(4)工艺天花板不得有接缝不严不平,接角脱落及明钉眼等现象。
具体质量要求参照乙方在xx店的施工质量;施工质量要符合设计要求和国家规范标准,否则甲方有权要求乙方返工,返工所发生的一切费用由乙方负担;施工过程中如因施工不当所造成的材料破损由乙方负责按原价赔偿。
五、工程内容及合同金额:
(一)工程内容及单价按甲乙双方认定的装饰项目预算单按实际项目计算;
(二)合同预算金额:
本协议装饰预算金额为人民币: (大写)
本协议装饰预算金额为人民币: (小写)
(为了防止乙方在设计过程中故意隐瞒一些必须要实施的工程项目,然后要求在施工过程中增加,乙方必须遵守在装饰设计时就按合同:四、(二)、3及时向甲方提出建议,并得到乙方的认可。)要求:最终装饰总金额不得超出预算金额的10%,超出部分友好协商,协商不成功,则由乙方完全负责。
六、分期付款方式:
首期:甲方先付工程预算造价的5%订金给承包方(乙方),即筹备施工图。
二期:乙方电工、水工材料进场开工十天内甲方付预算金额的30%给乙方。
三期:木工材料进场后十天内甲方付预算金额的25%给乙方。
四期:工程完工后二十天内进行验收,合格后,甲方付预算金额的35%给乙方。
余款5%作为乙方对整个工程的质量保证金,在保修期满后五天内支付给乙方。
七、协议工程完成期限:
本工程施工期限自公元 年 月 日起至 年 月 日止,共计 天。
本协议经双方协商签订后共同遵守,除甲方因本协议第三、(一)、2原因有权终止合同外,未经双方同意,不得以其它任何理由终止合同。
八、违约责任:
甲方在乙方施工过程中发现有重大质量问题或乙方在设计过程中故意隐瞒一些必须要实施的工程项目,然后在施工过程中要求增加并抬高单价,甲乙双方在协商不成功的条件下,甲方有权中止合同,合同中止后,乙方应该赔偿甲方30%的违约金作为甲方另找装饰公司的损失,而已经完工的合格工程量甲方可按装饰预算单价支付给乙方。除此类原因外,甲方未经乙方同意不得终止合同,否则甲方必须赔偿乙方总工程款的30%作为违约金;
乙方未经甲方同意中止合同,则乙方必须赔偿甲方总工程款的30%作为违约金,并退回已经预付的所有款项。
而战争及自然灾害的因素、法律、国家政策等不可抗力等原因造成协议无法履行除外。本协议未完善之外、双方友好、平等协商解决,如协商不成按本合同及中华人民共和国合同法及相关的法律法规处置。
九、若由于甲方未能按协议规定的日期交付工程款给乙方,或由于甲方原因或因停电、停水造成的误工,则工期顺延。若乙方原因拖延工期,工期每拖延一天则乙方要付甲方误工费元。
十、本工程有部分材料为甲方购买,此类材料的质量不在乙方的保修范围内,但乙方有义务凭其丰富的经验向甲方提供建设性意见供甲方参考直至甲方满意;如因甲方拖欠此类材料造成的误工,则工期顺延。若乙方原因拖延工期,工期每拖延一天则乙方要付甲方误工费元。
十一、工程期间,装饰押金为甲方支付,办理屋村出入证等。工程所使用的水电费用如不超过200元,由甲方负责,如超出部分则由乙方负责。
十二、甲方必须在工程完工后二十天内进行工程验收,不经验收而经营则视为甲方已验收合格而经营。
十三、保修期限:自甲方验收合格起算,保修时间为一年。
十四、协议到期甲方如有意续约,应在计划时间内与乙方进行协商。本协议共2页一式二份,甲乙双方各执一份。
十五、本协议附附件一份。(附装饰项目预算单一份)
甲方(发包方): 乙方(承包方):
身份证号: 身份证号:
电话(或手机): 电话(或手机):
确认日期: 年 月 日 确认日期: 年 月 日